Hemorragia Uterina Anormal

Clasificación FIGO

Para abordar este tema, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO, por sus siglas en francés) diseño el sistema de clasificación PALM-COEIN (pólipos, adenomiosis, leiomioma, malignidad e hiperplasia, Coagulopatia, trastornos ovulatorios, trastornos endometriales, causas iatrogénicas y no clasificadas).

Sangrado Uterino Anormal agudo, crónico e intermenstrual.

El sangrado uterino anormal se define como sangrado del cuerpo uterino que es anormal en volumen, regularidad, temporalidad o que incluya las tres anteriores, que ha estado presente en los últimos 6 meses. El sangrado uterino anormal agudo se distingue como un episodio de sangrado abundante que para el medico es de gravedad suficiente para requerir la intervención inmediata para prevenir una mayor pérdida de sangre.

El sangrado uterino intermenstrual ocurre entre menstruaciones claramente definidas como cíclicas y predecibles, esta definición se diseñó para reemplazar  la “metrorragia”.

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LA FIGO.

El sistema de clasificación esta estratificado en nueve categorías básicas que se ordenan de acuerdo a la PALM-COEIN, en general los componentes de este grupo son afecciones estructurales, medibles visualmente  con el uso de técnicas de imagen o histopatología (no estructurales).

El sistema se construyó reconociendo que cualquier paciente puede tener una o varias afecciones que puedan causar molestias del  sangrado uterino anormal.

Pólipos (categoría P)

Pueden estar  presentes o ausentes, definidos por uno o la combinación de ultrasonido y la imagen histeroscopica con o sin histopatología; no existe una distinción en relación con el tamaño o el número de pólipos.

La categoría P permite el futuro desarrollo de una subclasificacion que podría incluir variables como dimensiones del pólipo, localización, número, morfología e histología.
(figura 1)

(figura 1) Pólipo Endometrial

Adenomiosis (categoría A)

La relación de la adenomiosis con el sangrado uterino anormal no es totalmente claro. Los criterios para el diagnóstico se han basado en la evolución histopatológica de la profundidad del tejido “endometrial” por debajo de la interfase endometrio-miometral. Debido a que existen criterios diagnósticos con base en la sonografia y la imagen de resonancia magnética, la adenomiosis se diagnostica con imagen del útero.

Hallazgos sonograficos de la Adenomiosis:

• Ecogenicidad miometral heterogénea difusa; comprende las estriaciones y la unión endometrial indefinida.
• Lagunas aneicoicas, quistes o ambos.
• Ecotextura miometral anormal focal; bordes indefinidos.
• Útero globular, asimétrico o ambos sin relación con leiomiomas.

Leiomioma (categoría L)

La mayoría de los leiomiomas son asintomáticos y frecuentemente su apariencia no es  causa de la queja de sangrado uterino anormal. El sistema de clasificación primario refleja solo la presencia o ausencia de uno o más leiomiomas, se determina por evaluación sonografica sin importar la localización, el número y el tamaño. En el sistema secundario el médico debe distinguir los miomas que afectan la cavidad endometrial (submucosos) estas lesiones son las que con mayor probabilidad contribuyen a la génesis del sangrado uterino anormal. El sistema terciario es un diseño para los leiomiomas subendometriales o submucosos; el sistema PALM-COEIN agrega la categorización de los miomas intramurales y subserosos, así como una categoría que comprende las lesiones que aparecen adosadas al útero “parasitarias”
(figura2)

figura 2. sistema de clasificación que comprende el subsistema del leiomioma terciario.

Enfermedades malignas y pre malignas (categoría M)

Poco comunes en mujeres de edad reproductiva, la hiperplasia atípica y la malignidad son importantes causas potenciales de hallazgos relacionados con sangrado uterino anormal. Este diagnóstico debe ser tenido en cuenta en cualquier mujer en edad reproductiva y especialmente las que tienen factores de riesgo; como obesidad o antecedente de anovulación crónica. Es decir una mujer en edad reproductiva con sangrado uterino anormal identifica un proceso hiperplasico pre maligno o maligno se clasifica como categoría M y luego se subclasificaria por la OMS o el sistema FIGO.

Coagulopatia (trastorno sistémico de la hemostasia) categoría C

El termino Coagulopatia engloba el espectro de trastornos sistémicos de la hemostasia que puedan causar sangrado uterino anormal. El 13% de la mujeres con sangrado menstrual abundante tiene trastornos sistémicos de la hemostasia bioquímicamente detectables, más frecuente la enfermedad de Von Willebrand.

Cuadro 1. Historia estructurada para tamizar en busca de coagulopatias  categoría C conocidas tambien como trastorno sistémico de la hemostasia.

Trastornos ovulatorios (categoría O)

Generalmente se manifiesta en una combinación impredecible de tiempo de sangrado y una cantidad variable de flujo algunas de estas manifestaciones se relacionan con la ausencia de una producción cíclica y predecible de progesterona pero en los años reproductivos tardíos pueden ser consecuencia de eventos “fuera de la fase lútea”. En algunos casos el trastorno puede ser iatrogénico, causado por esteroides gonadales o medicamentos que tienen efecto en el metabolismo de  la dopamina, como la fenotiazinas y los antidepresivos tricíclicos.

Causa endometriales (categoría E)

Si el síntoma es sangrado menstrual abundante puede existir un trastorno primario de los mecanismos reguladores locales de la “hemostasia” endometrial, secundario a deficiencias en la producción local de vasoconstrictores como la endotelina 1 y la prostaglandina F2alfa; a mayor producción local de sustancias que promueven la vasodilatación como la prostaglandina E2 y prostaciclina I2.

Iatrogénico (categoría I)

Hay diversos mecanismos por los cuales las intervenciones médicas o dispositivos pueden causar sangrado uterino anormal. En esta categoría se incluyen las mujeres que utilizan un sistema intrauterino liberador de levonogestrel, cuando se piensa que el sangrado uterino anormal es secundario a anticoagulantes como la warfarina y heparina o agentes sistémicos que contribuyen a los trastornos de la ovulación.

No clasificado (categoría N)

Existen afecciones que pueden o no a contribuir al sangrado uterino anormal; por ejemplo malformaciones arteriovenosas y la hipertrofia miometral.

Normas para la investigación.

La investigación de la mujer con sangrado uterino anormal debe realizarse de forma diligente y exhaustiva, dada la situación clínica y la disponibilidad de recursos.

Conclusión

En este sistema de clasificación debe mejorar la investigación multinstitucional en la epidemiologia la causa y el tratamiento del sangrado uterino anormal agudo o crónico. También se reconoce que el sistema requiere modificaciones periódicas y revisiones sustanciales ocasionales, con base en el avance del conocimiento y la tecnología y la disposición de investigar.

Figura 3 complementaria. la evaluación uterina se gua, en parte por la historia y otros elementos del entorno clínico, como la edad de la paciente la existencia de un trastorno ovulatorio crónico aparente de otros factores de riesgo de hiperplasia endometrial o malignidad. Para las mujeres en riesgo probablemente se recomienda el muestreo endometrial. si existe el riesgo de una anomalía estructural, especialmente si la terapia medica previa no fue exitosa, la evaluación del útero debe comprender imagen, al menos con un ultrasonido transvaginal de "tamizaje". A menos que la imagen de ultrasonido sugiera una cavidad endometrial normal, sera necesario utilizar uno o la combinación de la histeroscopia y sonografia con infusión salina para determinar si existen lesiones.

Bibliografia

Malcolm G Munro, Hilary OD Critchley, Ian S Fraser. La clasificación FIGO de causas de sangrado uterino anormal en los años reproductivos.Revista del climaterio.2011;15(85):9-17.